“商办大病保险整体亏损 业内纷指定价机制不合理”

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商疾保险整体赤字，前路坎坷

业界指出“价格体系不合理”

一个月内，国务院总理李克强两次公开提及城乡居民大病保险(以下称为“大病保险”)。 从业界来看，大病保险今年将纳入高速公路。

3月5日，李克强在政府实务报告中确定，今年将在全国范围内推广大病保险。 3月25日，李克强主持召开国务院常务会议，会议指出要健全重特大疾病保障机制。 会议上，李克强还谈了广东湛江的大病保险实践。

“大病保险和基本医疗保险最大的区别是，基本医疗保险由政府部门下属的事业单位承担，大病保险由商业保险企业按照保险合同的方法承担。 》保监会人身保险监督管理部健康保险副统筹研究员孙东雅对《中国经济周刊》表示。

年8月，国家发改委等六部委联合发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)，在各地开展大病保险试点工作。 《意见》确定支持商业保险机构利用其专业特点承办大病保险。

参加《意见》起草工作的孙东雅向《中国经济周刊》表示，让商业保险企业参加大病保险项目，也是为了确保有限的医疗保险资金能够以最大的范围和最高的效率被采用。

由此可见，商业保险企业的参与意愿对于在全国范围内顺利推进大病保险至关重要。 但是，许多商业保险企业相关项目负责人在《中国经济周刊》中表示，商业保险企业面临筹资水平低、保险企业参与不合理医疗行为乏力等不利因素，保险公司必须面临损失风险。

商业保险公司将默默地扭亏为盈

“目前，我国已经在28个省开展了大病保险试点，其中8个省全面推开。 试验地区大病患者实际报销率增加10%至15%，患大病实际报销费用达70%。 由新型农村合作医疗保障的20种大病实际报销率已达到78%，较有效地减轻了患者的就诊负担。 像以前一样儿童急性白血病，以及需要透析的重症大病得到了比较有效的处理。 ”3月6日，国家卫计委主任李斌在第十二届全国人大第二次会议的新闻发布会上，用“效果好”四个字评价了考试一年多的大病保险。

大病保险由商业保险企业负责，但本质上是政府主导的基本公共福利政策。 孙东雅告诉记者，大病保险的资金来源是城市居民医保和新农合的结余资金。 换言之，城市居民的医疗保险和新农合的投保人可以享受报销率在50%以上的大病保险，而无需额外支付保险费。

人社部副部长胡晓义多次在公开场合表示，大病保险保障范围要向困难群体倾斜，筹资标准要多次从低到高启动，受托承包机构的盈利水平要大致明确保本微利。

“现阶段别说微利了，连保本都很奢侈。 》家具有国资背景的商业保险企业大病保险项目管理者刘杰(化名)在《中国经济周刊》上表示:“大病保险对老百姓来说无疑是件好事。 大家不用再付钱也可以参加大病项目的清算。 但是，对商业保险企业来说，这个项目的收入不太容易盖过价格。 ”。

“大病保险试点一年多，名义上有资质的商业保险企业可以参加竞争性招标，但实际上在全国已经试点的地区，大病保险业务的80%~90%掌握在中国人保险和中国人人寿(行情、问诊)两家国企手中。 这两家企业在年报中没有确定大病保险业务的运营情况，但从过去一年多的经营业绩来看，两家公司在这个项目上的亏损额还很大。 ”。 南开大学卫生经济医疗保障研究中心主任、中国保监会年部级研究课题要点项目《保险业参与大病保险制度研究》主持人朱铭来在《中国经济周刊》采访中表示，太平洋(行情、问诊)平安等保险企业也参与了大病保险，但业务量非常有限， 他说，由于这可以从中国人保和中国人命这两家企业的情况推测出来，商业保险企业在大病保险项目上整体亏损。

“目前，商业保险公司在承接大病保险项目方面主要采用两种模式。 一个是只负责账目管理，另一个是承担超额赔偿。 》以某民间资本为背景的商业保险企业大病保险项目负责人向民(化名)说明了《中国经济周刊》。 “结算”是指政府每年向保险企业支付一定比例的管理费用，协助保险企业运营和管理政府的社会保险结算报告的程序，不承担实际损益压力。 “超赔”是指政府将大病保险项目社会保险基金盘子可能赔偿的风险交给保险企业。

“目前，试点开展的大病保险项目大多为账面式。 即使采取这种模式，保险公司也会亏损。 因为政府支付的管理费用远远低于保险企业在大病保险项目中的经营价格。 有些保险公司为了和地方政府搞好关系，甚至免除了管理费。 》《中国经济周刊》称，保险企业现阶段更容易接受账面管理模式。 “毕竟，这些损失是可预测和可承受的，也可以通过理赔服务让人们了解自己的企业，支付广告费赔钱赚吆喝。 ”

“使用账面管理模式还是超赔模式，取决于地方政府的态度。 》刘杰在《中国经济周刊》中表示，经济发达、筹资能力强的城市，没有与保险企业合作的动力，通常采用账面管理模式。 另一方面，经济不发展、筹资能力低的地方政府，资金盘子损失压力大，想引进商业保险企业承担损失压力，通常采用超损失模型。

刘杰告诉记者，地方政府为了保证大病保险项目的稳定性，一般会与商业保险企业签订3年左右的合作协议。 保险费和管理费在合同中约定，但在执行中发生较大损失时，保险企业可以与政府进行信息表达和协商。

“大病保险不仅仅是一个自主经营、自负盈亏的概念。 因为有“保本微利”这个基本，所以这个各地在签约时对利润水平设定了上限线。 另外，为了防止资金的严重损失，各地制定了风险共享机制。 当然，并不是到处都有。 ”朱铭来告诉《中国经济周刊》。

拉长线，钓“新农合”吗？

刘杰告诉《中国经济周刊》，商业保险企业在经营大病保险项目时，几乎都是作为政治任务贯彻的。

“这个市场实际上是一个非常狭窄的竞争市场。 中小规模的保险公司和外资的保险公司没有参加的意思，没有参加的能力，或者在资源方面不能争夺国字保险公司。 》据《中国经济周刊》报道，国资背景下的保险企业一般与地方政府有着深厚的合作关系和特殊的人脉关系。

“中国人保，中国人寿在许多项目上与政府合作。 据此承担大病保险项目也是有道理的。 另外，大型保险企业分布在据点，包括服务团队、精算技术、健康保险的相关业务经验在内都有特点。 ”朱铭来告诉《中国经济周刊》，即使知道保险企业会亏损，也要接受这个项目，是因为看中合作背后的长远好处。 “这些目标是据此与当地政府建立长期稳定的合作，实现与当地医疗费用、投保人核心数据的新闻对接，有利于企业开发二次产品，设计配套产品。 ”对朱铭来说，如果商业保险企业在大病保险这个项目上受到政府的好评，未来国家很可能把新农合业务整体也交给它们经营。

“目前，新农合由卫生部门管理，但无论是专业管理水平、服务网点设置还是人力资源配置，卫生部门的能力都有限，希望商业保险企业能够应对其管理不足的问题。 ”朱铭表示，大病保险实际上是先行的尝试，如果运营成功，将来新农合业务整体将交给商业企业运营。 “全国新农合业务量达数千亿元，但该基金盘子仍很客观。 从这个角度来看，大企业对大病保险项目有一定的积极性。 ”

刘杰建议，应探索设立大病保险风险调整基金，合理区分责任。 由政策调整等原因引起的损失由基金承担，由经营不善、严格管制等原因引起的损失由保险企业承担。

价格体系不合理

今年全国两会期间，全国政协委员、中国人保集团董事长吴炎在建议中表示:“大病保险筹资标准过低影响财务可持续性； 整合水平低影响基金调剂和大病风险的可持续管理； 诊疗信息共享度低，会影响医疗资源的可持续利用等问题。 ”

“价格过低(即大病保险筹资标准低)”是当前大病保险制度的严重问题。 》朱铭来在《中国经济周刊》上表示，“部分地区在大病保险定价时明显呈现强势的政府买方市场，这非常不利于大病保险经营价格的科学测算和公平定价，也为制度的可持续性埋下了很大的风险。”

据不完全统计，在全国28个开展大病保险试点的省级行政机构具体方案中，目前各地规定的大病保险人均筹资标准多为15~40元/人/年，最高人均不超过50元/人/年，城镇居民基本医疗保险、人/年

朱铭来表示，据《中国经济周刊》报道，南开大学卫生经济医疗保障研究中心估算未来中国大病保险总支出后，——年中国大病保险总支出达到609亿1400万元，扣除统计误差后，大病保险总支出至少占基本医疗保险基金收入的15%。

“政府之所以压低价格，一方面是因为大病保险是全新的产品，没有多少经验和数据可供参考。 另一方面，大病保险毕竟是准公共产品，应该采取政府和市场共同分担的大致情况。 》据《中国经济周刊》报道，在大病保险定价的问题上，政府、保险企业、被保险人三胜的局面并不容易。 “如果价格设计长期不合理，给保险公司造成太多伤害，都不愿意参与，政府为了继续推行这项福利政策，局面可能会成为卖方市场。 ”

除定价偏低外，记者在统计中发现，28个省级行政机关在起止线、偿还率和封顶线的设计上存在较大差异。 其中有按病种结算的，也有按实际消费金额结算的。 有些人设计了20万元的补偿封顶，有些人完全没有安装封顶线。

“大病保险存在试点非常严重的调整水平过低，省内不同地区保险制度差异过大等问题。 》朱铭来在《中国经济周刊》上指出，目前除山东、青海、吉林、甘肃4省实行省级统筹外，其他各地多实行市级统筹，部分地区对筹资标准、缴费比例等重要问题作出了统一确定的规定 “这样的话，既不符合今后的远程治疗和结算系统的构筑，也不符合风险分担的结构。 ”

“商业保险公司精算上的大致情况是大数定律。 例如，超赔合同、巨灾合同均由世界分保。 我国1998年建立城镇职工医疗保险时，没有完全统一的设计，只是鼓励各地方根据自身的现实情况开展医疗保险基金的筹集行动。 这样各自的好处是操作灵活，但缺点是风险不能分散，给异地清算带来一系列问题。 这是因为无论从风险分散的角度，还是从人的移动的角度，都应该将大病保险的统一盘子做大。 ”刘杰说。

“中国的健康保险(包括医疗保险、疾病保险、意外伤害保险等)市场之所以容易出现赤字，主要有两个原因。 》刘杰在《中国经济周刊》上表示:“首先，从风险控制的角度看，商业保险企业不容易比较有效地介入不合理的医疗费，也就是‘大处方’、‘大检验’。 其次，大病保险是惠及全民的项目，但风险管理并不容易，这也是政府将其交给商业保险企业的重要理由之一。 ”

“美国确定阑尾炎手术只能住院5天，超过部分不报销。 如果需要延长住院天数，院方应最迟在第五天通知保险公司。 但是在我们国家，公立医院一家比一家大，你以为医生开了‘大处方’，可以去和他讨论吗？ 你没有反驳的余地。 ”认为，在现代法律体系、诚信体系、医疗道德调控体系严重缺失的大背景下，保险企业不应该尽早介入大病保险。 “我们最担心的是道德风险。 因为疾病的费用和趋势是可以预测的，所以如果损失太多，可以提高保险费，但是欺诈行为是完全不可控制和不可预测的。 ’对人民说。