“宁夏改革医保支付 促使基层“守门””

本篇文章1848字，读完约5分钟

通过医疗保险基金包租预缴制度，宁夏回族自治区两个试点县将花5年时间，使基层(乡、村两级)医疗机构和县医院分别成为门诊和住院的“门卫”，降低医疗费用，提高基金录用效率。

最近，哈佛大学卫生经济学教授萧庆伦主持的这个项目在银川召开总结会，有关办法将进一步向宁夏全区宣传。

但是，改革取得了很好的效果，与宁夏试点县医疗市场相对封闭，投保人价格弹性较大有关。 同样的方法在交通便利、经济发达的地区是否有效果还需要进一步验证。 分级诊疗要缓解“看病难”“看病贵”，还需要其他一套改革。

接受乡村门诊检查

5月13日晚，萧庆伦在接受21世纪经济报道采访时表示，项目组2008年在宁夏的调查显示，部分村庄已经没有村医，同时县、乡、村三级分别为政，竞相患病原因。 这始于2009年的这次试点，目的是通过医疗保险支付方式的经济杠杆，提高基层医疗机构的服务能力，重建农村诊疗秩序。

改革首先着力于在基层建立外来承包制。 乡、村两级医疗机构获得的医疗保险预付总额包括按人头支付的公共卫生经费和根据上一年度门诊人数和费用估算的本年度门诊总盘子。

这笔钱不是一次性不双重支付，而是在结算周期开始时预付60%，期末考核后发行剩下的40%。 前者鼓励在基层增加较大业务量，后者核查质量。 并且，承包预付款的基金实行节目自留，在乡、村两级平均分配，促进基层合理诊治合理用药。

据统计，试点的盐池县乡村二级门诊人次达到24.37万人，人均就诊2.02次，比2009年提高459%。 另一次试点海原县乡村二级门诊人次达到73.72万人，人均就诊2.1次，比2009年提高224%。 两县基层人均就诊次数明显超过对照组1.5次左右。

为了加强乡村两级合作，项目小组还规定，对联系人村医的培训是评价乡镇卫生院业务成绩的重要指标，直接影响收入。 萧庆伦表示，在这样的激励下，部分乡镇卫生院长亲自开展“牵手”活动，抽调医疗骨干培训村医。

其实，上述医疗保险支付方法在国外相当普遍，一般与家庭医生制度紧密合作，使基层成为医疗保险消费和投保人健康的双重“门卫”，是分级诊疗体系的重要组成部分。 但是，在国内，基层医疗机构的服务能力普遍较弱，没有被强制进行基层首诊，因此医疗保险支付方式还没有充分发挥作用。

项目小组有关人士表示，宁夏农村地区交通不便，医疗基地相对较少，客观上投保人和基层医疗机构形成了合同家庭医生制度的相对固定关系，因此改革效果较好。 年，宁夏自治区政府将试点范围从最初的盐池和海原两县扩大到吴忠和中卫两市管辖的8个县(区)。

县级住院门卫

宁夏医疗保险支付办法改革的另一个首要措施是在县级医疗机构建立住院承包责任制。 根据分步战略，这个考试直到去年才开始。 同样根据历史基数估算医疗保险预付总额，按病种出租给县医院。 县医院不能诊疗或不愿诊疗县内参加保险的患者时，如果转到上级医疗机构，发生的医疗费也将从预付的总盘中扣除，有医疗保险经费节约奖，将受到超额处罚。

宁夏医疗保险支付办法的改革，通过前述措施促使县医院成为住院的“门卫”——不仅不打压患者，还通过聘请专家、加强培训等方式提高诊疗水平，提高医疗保险基金的聘用效率。 萧庆伦表示，该方法实行一年半后，某试点县医院可承担30%的本来不能做的骨折手术。

为了让投保人留在县内就诊，不仅提高了技术，还改善了服务。 一家试点县医院主动把原来的白色病房漆成粉红色。

统计数据显示，年盐池县“县医院住院门卫”试点全面展开后，县外住院人次分流比例由去年的19.4%降至18.8%，结束了每年增长近2-3个百分点的局面。 县外住院费用分流比例从去年的57.6%降至去年的51.82%，逆转了连续多年的快速增长。

为了加强县、乡、村三级医疗机构的协调，试点项目扩大了清算比例的等级。 村卫生室外来账占70%，乡镇卫生院门诊报销占50%，县医院门诊报销仅占35%。

宁夏卫生厅医改办公室主任王维成介绍，改革5年来，试点县实现县级以下医疗机构承担90%以上住院服务，农村居民初次就诊在乡村比例达到95%以上，个人自身负担比例在县域降至30%以下。

但项目小组成员也直言，他们设计的医疗保险支付方式改革取得了较好的效果，与宁夏医疗市场相对封闭有直接关系。 另外，由于试点县属于贫困山区，当地投保人价格弹性较大，医疗保险的梯度精算比率可以发挥杠杆作用。 同样的政策在发达地区是否有效还有待考察——在大城市及其周边地区，人们看病偏高端，三级医院人满为患，医疗保险管理费面临很大压力。 (马娟)。