“医保跨省结算还需跨越“三道槛””

本篇文章1823字，读完约5分钟

根据国家卫计委21日发表的调查，看病的回答者中，有7成以上没有报销过医疗费。 随着我国进入全民医保时代，人员流动频繁，有“保证”到偏远地区就医，“报告”困难的现象日益突出。

近日，国家发改委、人力资源和社会保障部等12个部委率先在15个省100个地级市开展了省际医疗保险费用即时结算试点，确定为城乡居民超过3亿人提供服务。 这个目标令人振奋，意味着医疗保险“全国有序漫游”将迈出实质性的步伐，但是要顺利到达目标，其间还有很多关卡。

3年涵盖3亿人

退休后住在济南的王阿姨，医疗保险关系在新疆。 每次看病都要个人垫付费用后寄回文件，往往要等一两年再上报。

截至年底，全国26个省建立了省内异地就医结算平台，其中10个省实现了省内即时结算。 但是，跨省即时结算只是部分地区之间的点对点探索，目前跨省的首要因素是回原参保地进行清算，“跑路”和“退保”成为最突出的问题。

济南市社会保险局城市职工基本医疗保险处处长殷晓梅表示，应尽快实现医疗保险全国联网结算。 既可以方便投保人，也可以防止远程就医引起的保险诈骗行为。”

“国家首先建立了跨省结算平台，抓住了医疗保险跨省的本质问题。 》社科院世界社会保险研究中心主任郑秉文介绍，全国医疗保险基金协调机构仅有2000多家，协调水平低意味着新闻共享困难，地区间无法即时结算。

人社部规划司相关负责人介绍，3年内将分为研发、试点、扩建阶段，第一年推进试点省份省级平台建设，启动中央平台研发。 第二年，扩大省内远程诊疗即时结算试点，启用中央平台； 第三年以完善二级平台为目标，抓紧宣传试点成果。

国家卫计委基层司相关负责人介绍，国家新农合新闻平台目前正在与北京、内蒙古等9个省级平台开展试点合作，为跨省看病费用核查和结算奠定基础。

100个城市进入飞行员

据人社部数据，全年全国城镇职工和居民医疗保险跨地区就医人数510万人，医疗费用665亿元。 人社部新闻中心相关负责人表示，“这与参保总数相比并不大，但与治病救人有关，备受瞩目。”

到底那些地区能不能享受早期跨省的即时报销呢？ 飞行员应该如何选择？ 对此，人社部规划司相关负责人表示，以条件比较成熟的省为试验对象，优先选择省内有远程会诊结算平台，且有地区间报销请求的地方作为试验对象。 他还宣布，近期人社部将与相关部委下发文件，组织试点申报工作。

“试验首先应以空之间的分布为代表，东部、中部、西部地区都必须选择。 ”郑秉文指出，由于这三个地区流动人口分布差异较大，东部为人口流入地，西部和中部为流出地，意味着异地结算方向不同。

据北京师范大学社会快速发展和公共政策学院院长张秀兰介绍，跨省医疗除了外出务工外，还存在地理位置毗邻、重病转诊等情况。 因为这次试点既要选择人口进口，也要选择与出口目的地和地理边界相关的省份。

另外，专家指出，目前部分农民工存在重复参保问题，不仅参加新农合，还参加了城镇职工基本医疗保险，如何跨越制度进行异地报销结算也是值得关注的问题。

结算平台首先是“突围”

“3年覆盖3亿人的目标令人振奋，但难度不高。 ”江苏省人社厅副巡视员胡大洋直言，人们深感跨境清算的“痛苦”，根源于医疗保险政策、制度等多方面的“不通”。 清算政策不通，新闻系统不通，社保卡不通医保，经营流程标准不通，城乡医保不通……

建立结算平台是重要的前提。 另外，医疗保险需要跨省，跨越以下三个门槛。

一是医疗保险政策是“各有各的做法”，难以对接。 各地保障水平、缴费水平不统一，医保药品、诊疗、服务设施等目录代码不统一，“这是阻碍医保联动的首要障碍。 ”辽宁省人社厅医疗保险处长刘洪涛表示，如何建立统一标准规范，需要统一考虑统一的措施。

二是异地就医监管和费用控制困难。 据估计，异地医生的人均费用比当地增加了50%左右，病历造假诈骗等也屡屡发生。

“反福利诈骗是关系到医疗保险异地结算制度能否持续发展的重要环节。 ”郑秉文表示，推进场外结算平台时，需要比较完善的福利欺诈对策。 在英国，反福利诈骗的大广告、举报电话和报酬很常见。

三是有可能加剧大城市的看病难。 高质量的医疗资源足够吗？ 形成就医“高地”的大城市能承受吗？ 对此，中国医学科学院医学新闻研究所所长代涛指出，要控制患者无序流失到大医院，保障真正需要去大医院看病的大病、疑难病患者的就诊权益，推进异地及时报销，需要建立分级转诊制度。 分级转诊的患者报销比例高，直接到大医院就诊的患者报销比例要低。